Inschrijven & Gezondheidsverklaring

Inschrijving & gezondheidsverklaring

Laat hieronder je gegevens achter en vul de gezondheidsverklaring in om je inschrijving compleet te maken. Nadat wij je gegevens en je gezondheidsverklaring ontvangen hebben gaan we voor je aan de slag om je inschrijving rond te maken. Normaal gesproken is dit binnen een werkdag geregeld.

Je voor- en achternaam

Je e-mailadres

Ik schrijf me in voor de nieuwsbrief en blijf hiermee op de hoogte van acties en nieuwe producten

Opmerkingen (optioneel)

Gezondheidsverklaring

Om je zo goed mogelijk te kunnen adviseren, maken wij gebruik van een online intake formulier met betrekken tot je gezondheid.

Absolute contra-indicatie

Kruis alleen een vakje aan als je de aandoening hebt. Heb je geen van deze aandoeningen? Vink dan 'Geen van allen' aan.

Chronische nieraandoeningenChronische leveraandoeningenKoemelkeiwitallergieZwangerschapBorstvoedingHypokaliëmieGeen van allen

Contra-indicatie met huisarts advies

Kruis alleen een vakje aan als je de aandoening hebt. Heb je geen van deze aandoeningen? Vink dan 'Geen van allen' aan.

Kanker (hormoongevoelige)NierproblemenLeverproblemenDiabetes Type IDiabetes Type IIRecent hartinfarct < 6 mndHartinsufficiëntieHartritmestoornissenJichtHerseninfarct of hersenbloedingLeeftijd > 70 jaarZware of spoedoperatie (< 6 mnd)Geen van allen

Contra-indicatie met PowerSlim diëtist advies

Kruis alleen een vakje aan als je de aandoening hebt. Heb je geen van deze aandoeningen? Vink dan 'Geen van allen' aan.

Lactose IntolerantieLeeftijd < 18 jaarCoeliakieGeen van allen

Medicatie

Kruis alleen een vakje aan als je één of meerdere van onderstaande medicijnen gebruikt. Gebruik je geen van onderstaande medicijnen? Vink dan 'Geen van allen' aan.

Gecombineerde behandeling met digitalis en diureticaDiuretica (plastabletten)Colchicine (medicijn tegen jicht)Antihypertensiva (bloeddrukverlagers)Levodopa (medicijn bij Parkinson)Cortisone (medicijn tegen nierinsufficiëntie)Thyrax (schildkliermedicijn)Lithium (antidepressivum)Geen van allen

Allergieën

Kruis alleen een vakje aan als je één of meerdere van onderstaande allergieën hebt. Ben je nergens allergisch voor? Vink dan 'Geen van allen' aan.

GlutenNotenPindaSojaKoemelkEiVisSesamzaadSelderijMosterdSchaaldierenSulfietLupineCacaoboter/poederGelatineGeen van allen

Stoelgang

Hoe is jouw darmfunctie?

Ik heb goede en regelmatige ontlastingSoms goed, redelijk regelmatigIk heb vaak last van verstopping van mijn darmen

Ik geef aan kennis te hebben genomen van de contra indicaties. PowerSlim en PowerSlim Center Gelukkig Gewicht stellen zich niet aansprakelijk voor enig lichamelijk letsel, veroorzaakt, dan wel medeveroorzaakt door haar producten en voor schade ontstaan anders dan bij normaal gebruik. Ook geef ik hiermee toestemming voor het registreren van mijn gegevens.
Door me aan te melden ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy beleid van PowerSlim Center Gelukkig Gewicht
Controleer na het 'verzenden' van dit formulier ook je spam-inbox! (Soms belanden onze vervolg-mailtjes in de spam).